このフォームは通常講座のお申込みフォームです。
（緊急事態宣言下での特設フォーム）

通常講座をご受講希望の方は、このフォームからお申込みください。
なお、今後の状況次第では中止になる可能性がございますので、予めご了承ください。
お申込みをいただいた皆様には、開講が決定した段階でご連絡差し上げます。

受講料のお振込みは開講決定のご案内までお待ちください。
また、クレジットカード決済をご希望の方は開講が決定しましたら、Coubicの回数券ページをご案内します。（現在はご利用停止中）

集中講座のお申込みはこちら

お申込み講座と詳細を選択し、お客様情報を入力してください。

1.お申込み期 ※必須

5月期

2.お申込みコース ※必須

ベーシックⅠコース（本校＜池尻大橋＞）受講料60,000円+入校料10,000円　計70,000円ベーシックⅡコース（本校＜池尻大橋＞）受講料65,000円アドバンスコース（本校＜池尻大橋＞）受講料82,000円マスターコース（本校＜池尻大橋＞）（Ⅰ期分）受講料90,000円
 

3.お申込みの基本クラス ※必須

デイクラスウィークエンドクラス
 

お申込み合計金額（税込：円）

4.ご希望のお支払い方法 ※必須

振込クレジットカード
 

5.お客様情報を入力してください。

※は必須項目です

●会員NO.or 受講生NO.（現会員・受講生で、お分かりの方は）

●お名前 ※

●フリガナ ※

●生年月日

●性別　※
女性男性その他
●職業

●メールアドレス ※
※@coubic.com、@ci-kyokai.jpのメール受信設定をお願いします。
●メールアドレス(確認用）※

●メルマガ登録 ※（講座やセミナーなどのご案内を配信しています）
登録する登録しない
「登録する」を選択された方には、当スクールからのメルマガや講座案内をお届けします。（配信は不定期です）
なお、当スクールの運営団体　日本CI協会のメルマガにも同時登録となりますのでご了承ください。
緊急時などには「登録しない」を選択した方にも連絡することがありますのでご了承ください。
●電話番号 ※

●FAX番号

●郵便番号　※

※モバイル・携帯端末からの場合、郵便番号の数字入力後に一度「開く」（エンター）ボタンを押していただくことで住所が自動表示される機種（OS）がございます。
 
●ご住所1（都道府県／自動表示されます）※
選択してください北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県鹿児島県沖縄県
●ご住所2（市町村／自動表示されます）※

●ご住所3（番地／部屋番号もお忘れなく）※

●受講動機（複数回答可）　※
家族の健康自分の健康体質改善ダイエットその他
※上記、「その他」の場合はご記入下さい

●この講座をどこで知りましたか？（複数回答可） ※
月刊マクロビオティックメルマガFacebookネット検索料理教室講座オーサワジャパン池尻大橋店・新宿店リマの通販人から勧められてその他
※上記、「その他」の場合はご記入下さい

●アレルギーがある方は、アレルゲンを必ずご記入ください。

確認画面はありませんので、ご注意ください。
入力内容を確認のうえ、送信ボタンを１度だけ押してください。
ボタン押下後、送信完了ページが表示されます。（数秒お待ちください）
エラーがあった場合は、ページの最上部と最下部に、メッセージが表示されますので、確認して修正のうえ、再度送信してください。